전원한의원

- 중증질환 산정특례 제도 -

'본인일부부담금 산정특례에 관한 기준'에

의거하여 중증질환에 대하여

환자가 부담하는 진료비 본인 부담률을

낮춰주는 제도를 말합니다.

- 대상 질병 -

암, 희귀난치질환, 

뇌혈관질환, 심장질환, 결핵,

중증화상, 중증외상, 중증치매

- 관련 근거 -

① 국민건강보험법 제44조

(비용의 일부 부담)

국민건강보험법 제44조.hwp

② 국민건강보험법 시행령

제19조 제1항 별표 2

국민건강보험법 시행령19조 제1항 별표2.hwp

③ 본인일부부담금 산정특례에

관한 기준 (보건복지부 고시)

- 지원 대상자 -

1. 중증질환자 산정특례 대상

외래 또는 입원진료 (질병군 입원진료 및

고가 의료장비 사용 포함) 시 요양급여비용

총액의 100분의 5 본인 일부부담

① 뇌혈관 질환

본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명.hwp

② 심장 질환

본인부담금 산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명.hwp

③ 중증 화상

중증화상 산정특례 상병코드 및 상병명.hwp

2. 희귀난치성 질환 산정특례 대상

외래 또는 입원진료 (질병군 입원진료 및

고가 의료장비 사용 포함) 시 요양급여비용

총액의 100분의 10을 본인일부부담한

환자가 등록일로부터 5년간

해당 상병으로 진료를 받은 경우

단, 결핵(A15~A19)은 등록일로부터 2년간

해당 상병으로 진료를 받은 경우로 하며,

상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년간

해당 임상소견으로 진료를 받은 경우로 함

진단요양기관 현황.hwp

별표4. 희귀난치성질환자 산정특례 대상.hwp

극희귀난치 검사항목 및 검사기준.xlsx

희귀난치 검사항목 및 검사기준.xlsx

3. 중증치매 산정특례 대상

외래 또는 입원진료 (질병군 입원진료 및

고가 의료장비 사용 포함) 시 요양급여비용

총액의 100분의 10을 본인일부부담

각 해당 상병이 특정 기호

V800 (등록일로 부터 5년)

V810 (등록일로부터 연 60일,

요건 충족 시 60일 추가 인정 가능)

으로 구분되어 등록 후 적용

중증치매 검사항목 및 검사기준.xlsx

별표4. 희귀난치성질환자 산정특례 대상.hwp

4. 본인 부담 면제 결핵 산정특례 대상

시행령 별표 2 제3호 가목 3)에 따라

본인 부담의 제외 대상이 되는 결핵환자는

별표 4 구분 5의 가에 해당되는 상병 중에

적용 대상 및 등록 기간은 아래와 같으며,

해당 환자가 결핵치료를 진료받은 당일

외래진료 또는 입원진료에 대해 적용