전원한의원

- 산정 특례 제도 -

중증질환으로 등록한 경우

입원 및 외래 요양급여비용 총액의

5~10%를 환자가 부담하는 제도로

진료비 부담이 큰 일부 질환의

본인부담률을 감면하는 제도입니다. 

1. 적용 대상

2. 등록 절차

담당 의사가 발급한

'건강보험 산정특례 등록신청서'를

건강보험공단 지사 또는

요양기관 (EDI 대행)에 등록 신청합니다.

① 신청일자 및 진단확진일자 모두

2019년 1월 1일 이후인 경우

- 요양기관 EDI 및 공단 지사 접수 가능

② 신청일자가 2019년 1월 1일

이후이나, 진단확진일자가 

2018년 12월 31일 이전이면서

본인의 재등록 기간 내 재등록하는 경우

- EDI 접수 불가

- 공단 지사로 방문 / 팩스 제출

- 등록신청서식 제출 시

'개인정보활용동의서' 필수

* 산정특례 질환이 의심되는 의증상태는

등록이 불가하며, 확진 후 등록만 가능함

3. 적용 범위

해당 상병 및 관련 합병증만 가능

합병증의 경우 진료의사가 의학적

판단하에 해당 상병과 직접적인

연관이 있는 경우만 인정됩니다.

4. 적용 시기

① 확진일로부터 30일 이내 등록 신청

: 확진일부터 적용

② 확진일로부터 30일 이후 등록 신청

: 신청일부터 적용

5. 최근 변경 고시 내용

(별표4),+(별표4의2)+등록기준+및+신구대조표+수정사항+일람(수정_190108).hwp

181227_산정특례+고시+개정+관련_QA(수정).hwp

(제2018-298호)+본인일부부담금+산정특례에+관한+기준_일부개정_정정.hwp

산정특례+등록신청서+업로드+파일사양서_v1.1.xlsx

(별표4)+희귀질환&극희귀질환&기타염색체이상질환+등록기준_v1.4.xlsx

(별표4의2)+중증난치질환&중증치매+등록기준_v1.2.xlsx

(배포용)+산정특례+희귀난치질환+신구대조표_v1.4.xlsx

- 등록 신청 방법 -

1. 신청 구비 서류

의사가 발행한 

'건강보험 산정특례 등록신청서' 1부

건강보험 산정특례 등록신청서.hwp

2. 신청 방법

① 의사가 암, 희귀난치성 질환,

중증화상 환자로 확진한 경우 병원내 비치된

'건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여

건강보험공단 지사 또는

요양기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다.

② 개인 정보 제공 동의란에

본인이 서명한 후 제출합니다.

3. 중증치매 사전승인 신청 (V810만 해당)

V810 중증치매 산정특례 등록시

5년간 적용되며 연간 60일(최대 120일)

한하여 사용 일수를 관리하며,

산정특례 적용일자에 해당하는

기간별로 사전 승인 신청이 필요.

기본 60일 사용 이후 요양병원을

제외한 병원급 이상 의료기관에서

신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로

필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정

중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서.hwp

4. 적용 기간

① 확진된 날로부터 30일(토요일, 공휴일 포함)

이내 공단에 등록 신청한 경우

암·희귀난치성 질환 : 확진일로부터 5년

중증화상 환자 : 확진일로부터 1년

2015년 1월 1일부터 결핵(A15~A19) : 2년

(단, 다제내성 등 결핵은 5년)

2015년 7월 1일 이후

본인 부담 면제 대상 결핵의 적용기간 :

산정특례 적용 시작일부터 결핵예방법

시행규칙 제3조 및 별지서식의 

치료 결과보고에 따른 산정특례 종료일까지

2017년 10월 1일부터 중증 치매 :

확진일로 부터 5년

단, V810은 연 60일 

(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능

② 확진일부터 30일(공류일, 토요일 포함)

경과 후 공단에 등록 신청한 경우

공단에 신청한 당일부터 적용

5. 적용 범위

① 외래 또는 입원진료

(질병군, 입원진료, 고가 의료장비

사용 및 약국 포함) 시 

요양급여비용의

100분의 5 (암, 중증화상),

100분의 10 (희귀 난치성 질환)을

본인일부부담

* 고가의료장비 : CT, MRI, PET

② 요양급여비용의 일부를

부담하는 항목만 해당

(100분의 100 본인부담 항목, 비급여 제외)