전원한의원

- 산정 특례 제도 -

중증질환으로 등록한 경우

입원 및 외래 요양급여비용 총액의

5~10%를 환자가 부담하는 제도로

진료비 부담이 큰 일부 질환의

본인부담률을 감면하는 제도입니다. 

1. 적용 대상

2. 등록 절차

담당 의사가 발급한

'건강보험 산정특례 등록신청서'를

건강보험공단 지사 또는

요양기관 (EDI 대행)에 등록 신청합니다.

① 신청일자 및 진단확진일자 모두

2019년 1월 1일 이후인 경우

- 요양기관 EDI 및 공단 지사 접수 가능

② 신청일자가 2019년 1월 1일

이후이나, 진단확진일자가 

2018년 12월 31일 이전이면서

본인의 재등록 기간 내 재등록하는 경우

- EDI 접수 불가

- 공단 지사로 방문 / 팩스 제출

- 등록신청서식 제출 시

'개인정보활용동의서' 필수

* 산정특례 질환이 의심되는 의증상태는

등록이 불가하며, 확진 후 등록만 가능함

3. 적용 범위

해당 상병 및 관련 합병증만 가능

합병증의 경우 진료의사가 의학적

판단하에 해당 상병과 직접적인

연관이 있는 경우만 인정됩니다.

4. 적용 시기

① 확진일로부터 30일 이내 등록 신청

: 확진일부터 적용

② 확진일로부터 30일 이후 등록 신청

: 신청일부터 적용

5. 최근 변경 고시 내용

(별표4),+(별표4의2)+등록기준+및+신구대조표+수정사항+일람(수정_190108).hwp

181227_산정특례+고시+개정+관련_QA(수정).hwp

(제2018-298호)+본인일부부담금+산정특례에+관한+기준_일부개정_정정.hwp

산정특례+등록신청서+업로드+파일사양서_v1.1.xlsx

(별표4)+희귀질환&극희귀질환&기타염색체이상질환+등록기준_v1.4.xlsx

(별표4의2)+중증난치질환&중증치매+등록기준_v1.2.xlsx

(배포용)+산정특례+희귀난치질환+신구대조표_v1.4.xlsx

- 산정 특례 재등록 -

1. 재등록 기준

① 암

특례 기간 5년 종료 시점에 잔존암,

전이암이 있거나, 추가로 재발이

확인되는 경우로서

암조직의 제거, 소멸을 목적으로 수술,

방사선, 호르몬 등 함암치료나

항암제를 계속하여 투여 중인 암 환자로

종료 예정일 1개월 전부터 신청 가능

② 희귀난치성 질환

특례 기간 종료 시점에 등록된 희귀난치성

질환의 잔존이 확인되는 경우로서

해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며,

'희귀난치성 질환 산정특례 검사 항목 및

검사 기준'을 충족하여야 함

종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능

재등록 신청일 기준 1년 이내

검사 기록 인정, 결핵은 3개월

신생아의 호흡곤란(V142) 상병은

재 등록 불가

2. 등록 신청 방법과 적용 범위

최초 신청과 동일

- 등록 신청 방법 -

1. 신청 구비 서류

의사가 발행한 

'건강보험 산정특례 등록신청서' 1부

건강보험 산정특례 등록신청서.hwp

2. 신청 방법

① 의사가 암, 희귀난치성 질환,

중증화상 환자로 확진한 경우 병원내 비치된

'건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여

건강보험공단 지사 또는

요양기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다.

② 개인 정보 제공 동의란에

본인이 서명한 후 제출합니다.

3. 중증치매 사전승인 신청 (V810만 해당)

V810 중증치매 산정특례 등록시

5년간 적용되며 연간 60일(최대 120일)

한하여 사용 일수를 관리하며,

산정특례 적용일자에 해당하는

기간별로 사전 승인 신청이 필요.

기본 60일 사용 이후 요양병원을

제외한 병원급 이상 의료기관에서

신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로

필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정

중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서.hwp

4. 적용 기간

① 확진된 날로부터 30일(토요일, 공휴일 포함)

이내 공단에 등록 신청한 경우

암·희귀난치성 질환 : 확진일로부터 5년

중증화상 환자 : 확진일로부터 1년

2015년 1월 1일부터 결핵(A15~A19) : 2년

(단, 다제내성 등 결핵은 5년)

2015년 7월 1일 이후

본인 부담 면제 대상 결핵의 적용기간 :

산정특례 적용 시작일부터 결핵예방법

시행규칙 제3조 및 별지서식의 

치료 결과보고에 따른 산정특례 종료일까지

2017년 10월 1일부터 중증 치매 :

확진일로 부터 5년

단, V810은 연 60일 

(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능

② 확진일부터 30일(공류일, 토요일 포함)

경과 후 공단에 등록 신청한 경우

공단에 신청한 당일부터 적용

5. 적용 범위

① 외래 또는 입원진료

(질병군, 입원진료, 고가 의료장비

사용 및 약국 포함) 시 

요양급여비용의

100분의 5 (암, 중증화상),

100분의 10 (희귀 난치성 질환)을

본인일부부담

* 고가의료장비 : CT, MRI, PET

② 요양급여비용의 일부를

부담하는 항목만 해당

(100분의 100 본인부담 항목, 비급여 제외)

- 중증질환 산정특례 제도 -

'본인일부부담금 산정특례에 관한 기준'에

의거하여 중증질환에 대하여

환자가 부담하는 진료비 본인 부담률을

낮춰주는 제도를 말합니다.

- 대상 질병 -

암, 희귀난치질환, 

뇌혈관질환, 심장질환, 결핵,

중증화상, 중증외상, 중증치매

- 관련 근거 -

① 국민건강보험법 제44조

(비용의 일부 부담)

국민건강보험법 제44조.hwp

② 국민건강보험법 시행령

제19조 제1항 별표 2

국민건강보험법 시행령19조 제1항 별표2.hwp

③ 본인일부부담금 산정특례에

관한 기준 (보건복지부 고시)

- 지원 대상자 -

1. 중증질환자 산정특례 대상

외래 또는 입원진료 (질병군 입원진료 및

고가 의료장비 사용 포함) 시 요양급여비용

총액의 100분의 5 본인 일부부담

① 뇌혈관 질환

본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명.hwp

② 심장 질환

본인부담금 산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명.hwp

③ 중증 화상

중증화상 산정특례 상병코드 및 상병명.hwp

2. 희귀난치성 질환 산정특례 대상

외래 또는 입원진료 (질병군 입원진료 및

고가 의료장비 사용 포함) 시 요양급여비용

총액의 100분의 10을 본인일부부담한

환자가 등록일로부터 5년간

해당 상병으로 진료를 받은 경우

단, 결핵(A15~A19)은 등록일로부터 2년간

해당 상병으로 진료를 받은 경우로 하며,

상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년간

해당 임상소견으로 진료를 받은 경우로 함

진단요양기관 현황.hwp

별표4. 희귀난치성질환자 산정특례 대상.hwp

극희귀난치 검사항목 및 검사기준.xlsx

희귀난치 검사항목 및 검사기준.xlsx

3. 중증치매 산정특례 대상

외래 또는 입원진료 (질병군 입원진료 및

고가 의료장비 사용 포함) 시 요양급여비용

총액의 100분의 10을 본인일부부담

각 해당 상병이 특정 기호

V800 (등록일로 부터 5년)

V810 (등록일로부터 연 60일,

요건 충족 시 60일 추가 인정 가능)

으로 구분되어 등록 후 적용

중증치매 검사항목 및 검사기준.xlsx

별표4. 희귀난치성질환자 산정특례 대상.hwp

4. 본인 부담 면제 결핵 산정특례 대상

시행령 별표 2 제3호 가목 3)에 따라

본인 부담의 제외 대상이 되는 결핵환자는

별표 4 구분 5의 가에 해당되는 상병 중에

적용 대상 및 등록 기간은 아래와 같으며,

해당 환자가 결핵치료를 진료받은 당일

외래진료 또는 입원진료에 대해 적용